INTAKEFORMULIER GASTGEZIN

HEEFT U AL EEN HOND GEZIEN WAAR UW VOORKEUR NAAR UIT GAAT? ZO JA WAT IS DE NAAM VAN DE HOND?
(bij geen voorkeur hoeft u deze vraag niet in te vullen)

1. ALGEMENE INFORMATIE
Uw geslacht: ManVrouw

Uw voor- en achternaam:

Uw leeftijd:

Optie: naam partner:

Adres:
Postcode: Woonplaats:
Land:
Telefoon thuis: Telefoon mobiel: Evt. ander telefoonnr:
Emailadres:

UW ERVARING MET HONDEN
Wat is de reden dat u zich aanmeldt als gastgezin?
Hebt u ervaring met honden en zo ja wat is uw ervaring?
Als u de keuze hebt een hond uit te kiezen waar gaat uw voorkeur dan naar uit? ReuTeefGecastreerde reuGesteriliseerde teefPuppy Reu)Puppy (teef)Geen voorkeur
Per wanneer kunt u een hond in huis opnemen?

PERSOONLIJKE SITUATIE
Wat doet u overdags (werken, studeren, gepensioneerd, thuis werkend, anders) en hoeveel uur?
Heeft u inwonende kinderen en zo ja hoeveel en wat zijn de leeftijden?

WOONSITUATIE
In wat voor een soort woning woont u? WoonhuisFlatAppartementAnders
Heeft u een tuin? Ja volledig afgeslotenJa niet afgeslotenGeen tuinAnders
Moet de hond trappen lopen? (bijv in een flat) JaNee

ANDERE HUISDIEREN EN VERZORGING
Heeft u al honden en zo ja hoeveel?
Zo ja, wat is (zijn) de leeftijd van uw hond(en):
Zo ja, wat is het geslacht van uw hond(en):
Zo ja, is (zijn) uw hond(en) gecastreerd of gesteriliseerd? JaNee
Heeft u nog andere huisdieren, en zo ja welke?
Hoe vaak gaat u wandelen met de hond per dag en hoe lang?

GEGEVENS DIERENARTS
Wat is de naam van uw dierenarts/praktijk?
Adres en postcode van dierenarts/praktijk:
telefoonnummer dierenarts/praktijk:

Hoe heeft u ons gevonden: Via de website www.liefdevoorhonden.nlVia Verhuisdieren.nlVia FacebookVia MarktplaatsVia BeesiezVia MarktnetVia SpeurdersVia GoogleAnders

Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen? JaNee

Dank u wel voor het invullen! Druk nu op de knop verzenden. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op!